NOTE:
The making of any false statement or representation on this form, knowing it to be false, is a violation of Title 18, Section 1001 United States Code, which provides for the penalty of a fine of $10,000 or imprisonment of not more than five years, or both.

The following statements are made in accordance with the Privacy Act of 1974 (U.S.C. 522a) and the Paperwork Reduction Act of 1995, as amended. The authority for requesting this information to be supplied on this form is from the applicable commodity legislation for research and promotion programs. Furnishing the requested information is necessary for the administration of this program. Submission of Tax Identification Number (TIN) or importer identification number is mandatory and will be used to determine affiliation or entity identity.

According to the Paperwork Reduction Act of 1995, an agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0581-0093. The time required to complete this information collection is estimated to average 15 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information.

In accordance with Federal civil rights law and U.S. Department of Agriculture (USDA) civil rights regulations and policies, the USDA, its Agencies, offices, and employees, and institutions participating in or administering USDA programs are prohibited from discriminating based on race, color, national origin, religion, sex, gender identity (including gender expression), sexual orientation, disability, age, marital status, family/parental status, income derived from a public assistance program, political beliefs, or reprisal or retaliation for prior civil rights activity, in any program or activity conducted or funded by USDA (not all bases apply to all programs). Remedies and complaint filing deadlines vary by program or incident.

Persons with disabilities who require alternative means of communication for program information (e.g., Braille, large print, audiotape, American Sign Language, etc.) should contact the responsible Agency or USDA’s TARGET Center at (202) 720-2600 (voice and TTY) or contact USDA through the Federal Relay Service at (800) 877-8339. Additionally, program information may be made available in languages other than English.

To file a program discrimination complaint, complete the USDA Program Discrimination Complaint Form, AD-3027, found online at http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html and at any USDA office or write a letter addressed to USDA and provide in the letter all of the information requested in the form. To request a copy of the complaint form, call (866) 632-9992. Submit your completed form or letter to USDA by: 1) mail: U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250-9410; 2) fax: (202) 690-7442; or 3) email: program.intake@usda.gov.

USDA is an equal opportunity provider, employer, and lender.

Le fait de faire toute déclaration mensongère sur ce formulaire en connaissance de cause constitue une violation du titre 18, paragraphe 1001 du United States Code, qui prévoit une amende de 10 000 $ ou une peine d’emprisonnement maximale de 5 ans, ou les deux.

Les déclarations suivantes sont effectuées conformément au Privacy Act de 1974 (U.S.C. 522A) et au Paper Reduction Act de 1995 selon les modifications. L’autorité pour demander que cette information soit fournie sur ce formulaire provient de la législation applicable sur les biens de consommation relativement aux programmes de recherche et de promotion. Il est nécessaire de fournir les renseignements demandés aux fins d’administration de ce programme. Il est obligatoire de fournir le numéro d’identification de taxes (TIN) ou le numéro d’identification de l’importateur, afin de pouvoir déterminer l'affiliation ou l’identité de l’entité.

Conformément au Paperwork Reduction Act de 1995, une agence ne peut effectuer ni commanditer une collecte d’information et une personne n’est pas tenue d’y répondre, sauf si elle possède un numéro de contrôle OMB valide. Le numéro de contrôle OMB valide pour cette collecte d’information est le 0581-0093. Le temps nécessaire pour répondre à cette collecte d’information est estimé à environ 15 minutes par réponse, incluant le temps pour lire les instructions, effectuer une recherche parmi les sources de données, rassembler et maintenir les données nécessaires, puis terminer et réviser l’information.

Conformément à la Federal Civil Rights Law et les politiques et règlements du département américain de l'agriculture (USDA), l’USDA, ses agences, bureaux, employés et institutions qui participent aux programmes de l’USDA ou en assurent l’administration ne peuvent faire de discrimination basée sur la race, la couleur de la peau, l’origine, la religion, le sexe, l’identité de genre (y compris l’expression du genre), l’orientation sexuelle, les handicaps, l’âge, le statut matrimonial, le statut parental ou familial, le salaire provenant d’un programme public d’aide, les opinions politiques ou les représailles pour toute activité antérieure en matière de droits civils, dans tout programme ou activité supervisé ou financé par l’USDA (l’ensemble des critères ne s’applique pas forcément à tous les programmes). L’échéancier pour les recours ou le dépôt des plaintes varie en fonction du programme ou de l’incident.

Les personnes ayant un handicap et qui requièrent l’utilisation de méthodes de communication alternatives pour recevoir de l’information sur les programmes (p..ex.: , Braille, grands caractères, bande audio, langue des signes américaine, etc.) doivent communiquer avec l’agence responsable ou le centre TARGET de l’USDA au (202) 720-2600 (voix et ATS) ou communiquer avec l’USDA par l’entremise du service Federal Relay au (800) 877-8339. De plus, l’information sur les programmes peut être offertes dans des langues autres que l’anglais.

Pour déposer une plainte pour discrimination, remplir le formulaire Program Discrimination Complaint de l’USDA (AD-3027), que vous pouvez télécharger au http://www.ascr.usda.gov/complaint_filing_cust.html ou trouver dans tout bureau de l’USDA, ou écrivez une lettre à l’USDA contenant l’information demandée dans le formulaire. Pour obtenir un exemplaire de ce formulaire, composez le (866) 632-9992. Faites parvenir votre formulaire dûment rempli à l’USDA par : 1) courrier : U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW Washington, D.C. 20250- -9410; 2) télécopieur : (202) 690-7442; ou 3) courriel : program.intake@usda.gov.

L’USDA souscrit au principe d'équité à titre de fournisseur, d’employeur et de soumissionnaire.